カウンセリング記録
日時：2025-10-13
録音時間：60:42


【主訴・相談内容】
患者は顎関節の動きの悪さの自覚はなかった。
右顎関節の動きの悪さも自覚はなかった。
しかし、普段から「ものすごい首と肩が張る」と訴えがあった。
顎関節の痛みも自覚していた。


【現症・所見】

〈不正咬合分類〉
Angle分類はII級1類、II級傾向である。
アンテリアルガイダンスがない。
顎関節症の診断は3Aである（復位を伴う関節円板前方転位）。
3AのBになりかけの段階である。
両側性3Aの可能性も示唆された。
咬合はタイトである。
オーバーネットにギミングであるため、下顎を前に出しにくい。

〈顎関節・顎運動〉
開口量は初期で32.8mmである。
開口路は右顎関節が悪く、開口時に左へ偏位する。
開口時に下顎頭が上に上がってしまう。
初期にクリック音があった。
前方運動時にも左へ偏位する。
関節円板が前方内方転位している可能性がある。
ハイパーモビリティの傾向が認められる。
開口時に拳が入るほどの過剰開口が見られた。
将来的に脱臼のリスクがある。

〈筋触診所見〉
咬筋、側頭筋、顎二腹筋に圧痛がある。
特に顎二腹筋は「めっちゃ痛い」「激痛」と患者が訴えた。
顎二腹筋の痛みは、下顎前方運動に関連するオーバーワークによる筋肉痛である。
左右の咬筋の厚みに違いがあり、噛んだ時の顔つきも左右で異なる。

〈その他の所見〉
矯正治療歴がある。


【検査・診断】
スプリントによる咬合調整と顎関節のマニピュレーション、リハビリテーションを実施した。
筋触診により咬筋、側頭筋、顎二腹筋の圧痛部位を確認した。
開口路の偏位を確認するため、前方運動時の下顎の動きを観察した。
ソフトスプリントによる早期接触の除去を試みた。
ピポット型スプリントによる開口量の改善を試みた。


【治療計画】

〈装置の種類〉
ソフトスプリント（初期調整用）。
ピポット型スプリント。

〈抜歯/非抜歯の方針〉
抜歯や非抜歯の方針についての言及はなかった。

〈治療期間の見通し〉
スプリントは終身時（睡眠時）に装着する。
スプリントを装着している時間が長いほど、次のステップへ早く移行できると説明された。

〈ステージング〉
1. 顎関節の安静化と筋肉痛の緩和のため、スプリントを装着する。
2. スプリント調整により、下顎の正しいポジショニングを促す。
3. マッスルエナジー法とリハビリテーション（下顎前方運動と開口）を継続する。

〈注意点〉
ハイパーモビリティであるため、口は指3本（約40mm）までしか開けないように指導された。
スプリントを外すとディスクが落ちてしまう可能性があるため、継続的なリハビリが必要である。
リハビリテーションは、下顎を前に出した状態をキープしたまま、力を入れずに大きく開口する運動を繰り返す。
顎二腹筋へのアプローチとして、上を向いた状態で下顎をやや前に出し、顎二腹筋を触知しながら大きく開口する運動を行う。

【患者との合意事項】
ソフトスプリントとピポット型スプリントを装着し、顎関節の治療を行うことに合意した。
スプリントを終身時に使用する。
口の開けすぎに注意し、指3本程度までに制限する。
下顎前方運動を含むリハビリテーションを自宅でも継続する。
リハビリテーションにより、開口量は初期32.8mmから40mm、さらに約60mmまで改善した。
初期にあったクリック音はリハビリテーションにより消失した。
顎二腹筋の圧痛が大幅に緩和された。


【要約（SOAP形式・カルテ記載用）】

S（Subjective：主観的情報）：
  患者は顎関節の「動きが悪いという自覚」はなかった。
  右顎関節の「動きが悪いという自覚」もなかった。
  しかし、普段から「ものすごい首と肩が張る」と訴えがあった。
  筋触診時、「痛い」と圧痛を訴えた。特に顎二腹筋は「めっちゃ痛い」「激痛」と訴えた。

O（Objective：客観的情報）：
  〈顎関節、顎運動〉
    初期開口量は32.8mm。
    開口路は右顎関節が悪く、開口時に左へ偏位する。
    開口時に下顎頭が上に上がり、関節円板が前方内方転位している可能性がある。
    初期にクリック音を認めた。
    前方運動時にも左へ偏位する。
    ハイパーモビリティの傾向が認められ、過剰開口が見られた。
    筋触診にて、咬筋、側頭筋、顎二腹筋に圧痛を認めた。
    特に顎二腹筋は、下顎前方運動時のオーバーワークによる筋肉痛が疑われた。
  〈歯列・咬合〉
    Angle分類はII級1類（II級傾向）。
    アンテリアルガイダンスが欠如している。
    咬合はタイトである。
    早期接触が認められた。
    矯正治療歴あり。
  〈検査実施内容・予定〉
    顎関節の触診、顎運動検査（開口路、前方運動）、筋触診を実施した。
    ソフトスプリントの調整、ピポット型スプリントの適用を行った。
    マッスルエナジー法および顎関節リハビリテーションを実施した。

A（Assessment：評価）：
  顎関節症分類は3A（復位を伴う関節円板前方転位）、3AのBになりかけの段階である。
  両側性3Aの可能性も示唆された。
  II級1類（II級傾向）の咬合とアンテリアルガイダンスの欠如が、顎関節への負担を増大させていると評価された。
  早期接触が顎関節の変位と顎二腹筋の痛みの原因となっている。
  ハイパーモビリティにより脱臼のリスクがある。

P（Plan：計画）：
  〈治療方針〉
    根本治療としては矯正治療または補綴治療が必要となるが、現状はスプリントによる顎関節症状の緩和とリハビリテーションを行う。
    顎関節の安静化と筋肉痛の緩和を目標とする。
  〈ステージング〉
    ソフトスプリントにより早期接触を除去し、臼歯部（4番、6番、7番）の咬合を確立する。
    ピポット型スプリントを適用し、下顎頭を関節円板に誘導し、開口量を改善させる。
    マッスルエナジー法とリハビリテーション（下顎前方運動、開口運動）を継続する。
  〈治療期間〉
    スプリントは終身時（睡眠時）に装着し、装着時間を長くするよう指導する。
  〈合意事項〉
    ソフトスプリントとピポット型スプリントを装着し、顎関節の治療を行うことに合意した。
    スプリントを終身時に使用する。
    口の開けすぎに注意し、指3本程度（約40mm）までに制限する。
    下顎前方運動を含むリハビリテーションを自宅でも継続する。
    リハビリテーションにより開口量は約60mmまで改善し、クリック音は消失、顎二腹筋の圧痛は大幅に緩和された。